Deklaracja uczestnictwa w Klubie Senior+

 

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W KLUBIE SENIOR+

 

Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko) ………………………………………………………….

deklaruję uczestnictwo w Klubie Senior+ w Białołęce.

Deklaruję chęć udziału w spotkaniach organizowanych w ramach Klubu Senior+ oraz aktywnego udziału w działaniach i inicjatywach podejmowanych przez Klub Senior+.

 

…………………………………….                                      ……………………………………….

(Miejscowość i data)                                                                                ( czytelny podpis osoby składającej deklarację)

 

 

Dane uczestnika/uczestnika Klubu Senior + w Białołęce

1.Imię i nazwisko

2.Data urodzenia

 

 

3.PESEL

4.Płeć

 

 

5.Adres zamieszkania

6.Nr telefonu kontaktowego

 

 

7.Niepełnosprawność (właściwe podkreślić)           TAK                           NIE

 

W przypadku wskazania odpowiedzi TAK proszę określić stopień niepełnosprawności:

 

- znaczny/I grupa ważny do dnia ……………………………

 

- umiarkowany/II grupa ważny do dnia …………………….

 

- lekki/III grupa ważny do dnia ……………………………..

 

8.Podstawowe źródło utrzymania (właściwe podkreślić)

 

- emerytura/renta        - świadczenia z pomocy społecznej          - inne (jakie)……………….

 

 

W sytuacji udziału w zajęciach ruchowych i sportowo – rekreacyjnych zobowiązuję się przedłożyć zaświadczenie lekarskie o braku przeciwskazań do uczestnictwa w tych zajęciach.

 

                                                                                   …………………………………………..

                                                                                   (czytelny podpis osoby składającej deklarację)

 

 

 Dokument do wydruku

Rejestr zmian

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 12 marca 2021 11:15
Dokument wprowadzony do BIP przez: Mirosława Szydłowska
Ilość wyświetleń: 93
12 marca 2021 11:18 (Mirosława Szydłowska) - Zmiana treści zakładki.
12 marca 2021 11:15 (Mirosława Szydłowska) - Dodanie nowej zakładki.